Elektronická žádost – DOMOV

Informace o zájemkyni

Jméno a příjmení (vyžadováno)

Datum narození (vyžadováno)

Rodinný stav (vyžadováno)
vdanározvedenáovdovělážiji s druhemsvobodná

Adresa trvalého bydliště (vyžadováno)

Adresa, kde nyní pobýváte (vyžadováno)

Přímý kontakt – e-mail (nepovinné)

Přímý kontakt – telefon

Informace o dětech/těhotenství

jsem těhotnámám dítě/děti

Na počátku, o.p.s. provozuje dva azylové domy. Podrobné informace jsou k dispozici v sekci Domov pro dětský život

Úhrada ubytování

Úhrada za ubytování včetně provozních nákladů souvisejících s poskytnutím ubytování činí: 120 Kč na den za dospělou osobu a 70 Kč na den za první, druhé a třetí dítě (za čtvrté a další dítě uživatelka úhradu neplatí).

Uživatelka se zavazuje platit úhradu za ubytování nejpozději k 20. v měsíci.

Popište co nejpřesněji Vaši současnou situaci.

Z jakého důvodu nemůžete ve svém dosavadním bydlišti zůstat? (vyžadováno)

Je něco, s čím budete potřebovat pomoct? (vyžadováno)

Smlouvu uzavíráme na půl roku, s možností prodloužení v případě těhotenství až do 1 roku věku nar. dítěte, v ostatních případech do 1 roku pobytu.

Co očekáváte, že se během pobytu změní? (vyžadováno)

Další informace

(vyžadováno)
termín, kdy bych chtěla začít využívat službu; další informace, které považuji za důležité pro sdělení apod.

Odesláním tohoto formuláře souhlasíte se zpracováním vašich osobních údajů.